Panduan KlinisJurnal Medis
Kembali ke daftar guideline

Digital Clinical Library

2020_Kemenkes_PNPK_TB

22 Desember 2025PNPKPulmonologi
Lihat PDF

Rangkuman PNPK Tata Laksana Tuberkulosis (2020)

Sumber: Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tata Laksana Tuberkulosis
Penerbit: Kementerian Kesehatan RI
Tahun: 2020

1. Definisi dan Konsep Dasar

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar menyerang paru (TB Paru), namun dapat juga menyerang organ lain (TB Ekstraparu).

  • Cara Penularan: Melalui droplet nuclei yang keluar saat pasien batuk atau bersin.
  • Risiko Penularan: Tergantung pada konsentrasi kuman di udara, lamanya paparan, dan status imunitas inang.

2. Diagnosis TB pada Dewasa

A. Tanda dan Gejala Klinis

  • Gejala Utama: Batuk berdahak maupun tidak berdahak selama 2 minggu atau lebih.
  • Gejala Tambahan:
    • Batuk darah atau dahak bercampur darah.
    • Sesak napas dan nyeri dada.
    • Demam meriang lebih dari 1 bulan.
    • Berkeringat malam hari tanpa aktivitas fisik.
    • Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas.
    • Nafsu makan menurun.

B. Pemeriksaan Bakteriologis (Baku Emas)

Pemeriksaan bakteriologis adalah penentu utama diagnosis.

  1. Tes Cepat Molekuler (TCM): Metode utama dan prioritas untuk diagnosis TB. Dapat mendeteksi DNA M. tuberculosis dan resistensi terhadap Rifampisin dalam waktu cepat.
  2. Mikroskopis BTA (Bakteri Tahan Asam): Menggunakan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Digunakan jika akses TCM terbatas atau untuk pemantauan kemajuan pengobatan.
  3. Biakan (Kultur): Media padat (Lowenstein-Jensen) atau media cair (MGIT). Merupakan standar emas (gold standard) namun butuh waktu lama.

C. Pemeriksaan Penunjang Lain

  • Foto Toraks: Gambaran sugestif TB (infiltrat, kavitas, efusi pleura) mendukung diagnosis, terutama pada pasien BTA/TCM negatif.
  • Histopatologi: Untuk kasus TB ekstraparu (biopsi kelenjar, jaringan).

D. Alur Diagnosis Dewasa

  1. Terduga TB: Pasien dengan gejala klinis.
  2. Pemeriksaan Utama: Lakukan pemeriksaan TCM (menggunakan dahak Sewaktu-Pagi atau Sewaktu-Sewaktu).
  3. Interpretasi Hasil TCM:
    • M.tb Positif, Rifampisin Sensitif: Diagnosis TB Sensitif Obat (TB-SO) -> Obati dengan OAT Lini 1.
    • M.tb Positif, Rifampisin Resistan: Diagnosis TB Resistan Obat (TB-RO) -> Rujuk ke layanan TB-RO / mulai OAT Lini 2.
    • M.tb Negatif: Jika klinis sangat mendukung, lakukan foto toraks dan penilaian faktor risiko. Jika sugestif, dapat didiagnosis sebagai TB Terdiagnosis Klinis.

3. Diagnosis TB pada Anak

Diagnosis TB pada anak lebih sulit karena gejala sering tidak khas dan sulit mendapatkan spesimen dahak.

A. Gejala Klinis Anak

  • Batuk lama > 2 minggu (tidak membaik dengan antibiotik/terapi lain).
  • Demam > 2 minggu (bukan tifoid/infeksi lain).
  • Berat badan turun atau tidak naik (gagal tumbuh) dalam 2 bulan.
  • Lesu, anak kurang aktif.

B. Pendekatan Diagnosis

Diagnosis tidak boleh hanya berdasarkan foto toraks saja. Harus meliputi:

  1. Anamnesis Kontak: Riwayat kontak erat dengan pasien TB paru dewasa (terutama BTA positif).
  2. Uji Tuberkulin (Mantoux): Positif jika indurasi $\ge$ 10 mm (atau $\ge$ 5 mm pada imunokompromis).
  3. Pemeriksaan Bakteriologis: Diupayakan dari bilas lambung atau induksi sputum jika anak tidak bisa berdahak. TCM tetap disarankan jika fasilitas tersedia.
  4. Sistem Skoring: Masih dapat digunakan sebagai alat bantu skrining di fasilitas terbatas, namun konfirmasi bakteriologis tetap diutamakan.

4. Diagnosis TB Ekstraparu

Gejala tergantung organ yang terkena. Diagnosis pasti melalui pemeriksaan mikrobiologi atau histopatologi dari spesimen organ terkait.

  • TB Kelenjar: Pembesaran kelenjar getah bening (leher, ketiak) yang tidak nyeri, multipel, konfluens. Diagnosis: Aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi eksisi.
  • TB Pleura: Nyeri dada, sesak, redup pada perkusi. Diagnosis: Analisis cairan pleura (eksudat, limfosit dominan) dan biopsi pleura.
  • TB Meningitis: Nyeri kepala, kaku kuduk, penurunan kesadaran. Diagnosis: Lumbal pungsi (Cairan serebrospinal).
  • TB Tulang/Sendi: Nyeri gerak, bengkak (gibbus pada tulang belakang/Pott's disease).

Rangkuman PNPK Tata Laksana Tuberkulosis (2020) - Bagian 2

Fokus utama pengobatan TB adalah menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, dan memutus rantai penularan. Pengobatan harus dilakukan dengan prinsip pengawasan menelan obat (PMO).

1. Pengobatan TB Sensitif Obat (TB-SO)

A. Prinsip Pengobatan

  • Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT) atau Fixed Dose Combination (FDC) untuk mempermudah kepatuhan.
  • Pengobatan terdiri dari 2 tahap:
    1. Tahap Awal (Intensif): Diberikan setiap hari selama 2 bulan. Tujuannya membunuh kuman secara cepat dan mencegah resistensi.
    2. Tahap Lanjutan: Diberikan selama 4 bulan. Tujuannya membunuh kuman persisten (dormant) dan mencegah kekambuhan.

B. Paduan OAT Lini Pertama

Untuk pasien Dewasa (Kasus Baru maupun Pengobatan Ulang) yang terbukti Sensitif Obat:

  • Paduan: 2 HRZE / 4 HR
    • 2 Bulan Intensif: Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E). Diberikan setiap hari.
    • 4 Bulan Lanjutan: Isoniazid (H) dan Rifampisin (R). Diberikan setiap hari.
    • Catatan: Pemberian dosis harian pada fase lanjutan lebih disarankan dibanding dosis intermiten (3x seminggu) untuk mencegah kegagalan terapi.

C. Dosis OAT KDT Dewasa

Dosis disesuaikan dengan berat badan (BB) pasien:

  • 30 – 37 kg: 2 tablet (4 KDT) / 2 tablet (2 KDT).
  • 38 – 54 kg: 3 tablet (4 KDT) / 3 tablet (2 KDT).
  • 55 – 70 kg: 4 tablet (4 KDT) / 4 tablet (2 KDT).
  • > 71 kg: 5 tablet (4 KDT) / 5 tablet (2 KDT).

2. Pengobatan TB Resistan Obat (TB-RO)

TB-RO terjadi jika kuman resistan terhadap OAT lini pertama (terutama Rifampisin dan Isoniazid).

A. Definisi Penting

  • TB Monoresistan: Resistan terhadap 1 jenis OAT lini pertama.
  • TB Poliresistan: Resistan terhadap >1 jenis OAT lini pertama (selain kombinasi Isoniazid+Rifampisin).
  • TB MDR (Multi Drug Resistant): Resistan terhadap minimal Isoniazid dan Rifampisin.
  • TB RR (Rifampicin Resistant): Resistan terhadap Rifampisin (dengan atau tanpa resistansi Isoniazid). Penanganannya sama dengan TB MDR.
  • TB XDR (Extensively Drug Resistant): TB MDR ditambah resistansi terhadap fluorokuinolon dan bedaquiline/linezolid.

B. Pengelompokan Obat TB-RO (WHO 2019/2020)

  • Grup A (Prioritas Utama): Levofloxacin/Moxifloxacin, Bedaquiline, Linezolid.
  • Grup B (Lini Kedua): Clofazimine, Sikloserine/Terizidone.
  • Grup C (Pelengkap): Etambutol, Delamanid, Pirazinamid, Amikasin (injeksi), dll.

C. Paduan Pengobatan TB-RO

  1. Paduan Jangka Pendek (9-11 Bulan):

    • Merupakan pilihan utama jika pasien memenuhi syarat (tidak hamil, tidak ada resistansi fluorokuinolon/injeksi lini kedua, bukan TB ekstraparu berat).
    • Menggunakan Bedaquiline oral (menggantikan injeksi Kanamisin pada pedoman lama) dikombinasikan dengan Levofloxacin, Clofazimine, Ethionamide, dll.

  2. Paduan Jangka Panjang (18-24 Bulan):

    • Diberikan jika pasien tidak bisa mendapatkan paduan jangka pendek (misal: intoleransi obat, hamil, atau resistansi meluas/Pre-XDR).
    • Paduan disusun secara individual (individualized regimen) menggunakan kombinasi obat Grup A, B, dan C.

3. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

Evaluasi utama dilakukan menggunakan Pemeriksaan Mikroskopis BTA Sputum.

A. Jadwal Pemantauan TB-SO

  • Akhir Fase Intensif (Bulan ke-2):
    • Jika BTA Negatif: Lanjut fase lanjutan.
    • Jika BTA Positif: Lanjut fase lanjutan, tapi evaluasi kepatuhan dan cek TCM ulang (curiga resistansi).
  • Bulan ke-5: Jika positif, dianggap Gagal Pengobatan -> Cek TCM/Uji Kepekaan -> Ganti regimen TB-RO jika terbukti resistan.
  • Akhir Pengobatan (Bulan ke-6): Menentukan kesembuhan.

B. Hasil Akhir Pengobatan

  • Sembuh: Pasien menyelesaikan pengobatan DAN hasil BTA negatif pada akhir pengobatan & satu pemeriksaan sebelumnya.
  • Pengobatan Lengkap: Pasien menyelesaikan pengobatan TAPI tidak ada hasil BTA pada akhir pengobatan (misal tidak bisa berdahak).
  • Gagal: BTA tetap positif pada bulan ke-5 atau akhir pengobatan.
  • Putus Obat (Loss to Follow-up): Tidak minum obat > 2 bulan berturut-turut.

Rangkuman PNPK Tata Laksana Tuberkulosis (2020) - Bagian 3

Bagian ini mencakup tata laksana TB dengan kondisi penyerta (komorbid), manajemen efek samping obat, dan strategi pencegahan (TB Laten).

1. Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus

A. TB dengan Diabetes Melitus (DM)

  • Risiko: Pasien DM memiliki risiko TB 2-5 kali lebih tinggi.
  • Prinsip Terapi: OAT diberikan sesuai standar. Penting untuk mengontrol gula darah agar pengobatan TB efektif.
  • Interaksi: Rifampisin dapat mengurangi efektivitas obat antidiabetes oral (sulfonilurea), sehingga dosis obat diabetes mungkin perlu dinaikkan atau ganti insulin .

B. TB dengan Kelainan Hati / Hepatitis

  • Hepatitis Akut: Jika ada klinis ikterik (kuning), tunda OAT sampai hepatitis sembuh. Jika sangat perlu, bisa diberikan Streptomisin dan Etambutol maksimal 3 bulan .
  • Penyakit Hati Kronik:
    • Jika SGPT > 3x normal sebelum terapi, hindari obat hepatotoksik.
    • Paduan yang disarankan WHO: 2 RHES / 6 RH atau 2 HES / 10 HE .
  • Hepatitis Imbas Obat (Drug Induced Hepatitis): *Hentikan OAT jika: Gejala klinis (+) ikterik/mual, ATAU tanpa gejala tapi SGOT/SGPT $\ge$ 5x normal, ATAU bilirubin > 2
    • Re-challenge: Setelah fungsi hati normal, perkenalkan obat satu per satu mulai dari dosis kecil (biasanya Rifampisin dulu, lalu Isoniazid)

C. TB dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

  • Prinsip: Isoniazid dan Rifampisin aman diberikan dengan dosis normal (ekskresi lewat empedu).
  • Penyesuaian Dosis: Diperlukan untuk Pirazinamid dan Etambutol (ekskresi lewat ginjal).
    • Pirazinamid: 25-35 mg/kg per dosis, diberikan 3x seminggu (bukan tiap hari).
    • Etambutol: 15-25 mg/kg per dosis, diberikan 3x seminggu.
  • Pasien Hemodialisis: OAT diberikan setelah proses dialisis selesai .

D. TB pada Kehamilan dan Menyusui

  • Kehamilan:
    • TB pada ibu hamil meningkatkan risiko abortus dan BBLR.
    • OAT Lini 1 (Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol) AMAN untuk kehamilan.
    • Kontraindikasi: Streptomisin TIDAK BOLEH diberikan karena risiko ototoksisitas (tuli) permanen pada janin
  • Menyusui: Ibu TB boleh dan dianjurkan tetap menyusui. Bayi diberikan profilaksis Isoniazid dan vaksinasi BCG .
  • Kontrasepsi: Rifampisin menurunkan efektivitas kontrasepsi hormonal (pil/suntik KB). Disarankan menggunakan kontrasepsi non-hormonal (IUD atau kondom)

2. Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Pemantauan efek samping sangat penting untuk kepatuhan pasien.

A. Efek Samping Ringan (Teruskan OAT dengan terapi simptomatik)

*Warna kemerahan pada urin: Efek Rifampisin (normal, edukasi pasien) *Mual/Sakit perut: Minum obat bersama sedikit makanan atau malam hari *Nyeri sendi: Beri Aspirin/NSAID (efek Pirazinamid) *Kesemutan/Rasa terbakar: Beri Vitamin B6 (Piridoksin) 50-75 mg/hari (efek Isoniazid)

B. Efek Samping Berat (Hentikan OAT penyebab)

  • Ruam kulit gatal: Hentikan semua OAT, berikan antihistamin/steroid. Lakukan drug challenging setelah sembuh
  • Tuli/Gangguan keseimbangan: Hentikan Streptomisin[
  • Ikterik/Hepatitis: Hentikan semua OAT (penyebab: Isoniazid, Pirazinamid, Rifampisin)
  • Gangguan penglihatan: Hentikan Etambutol
  • Syok/Gagal ginjal akut/Purpura: Hentikan Rifampisin (jangan diberikan lagi)

3. Pencegahan dan Tuberkulosis Laten (TL)

A. Definisi TB Laten

Kondisi di mana seseorang terinfeksi M. tuberculosis (bukti: TST/Mantoux atau IGRA positif) tetapi tidak sakit TB (tidak ada gejala, foto toraks normal)

B. Sasaran Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)

Prioritas pemberian TPT adalah untuk mencegah reaktivasi menjadi TB aktif, terutama pada:

  1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA).
  2. Kontak serumah dengan pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (terutama anak < 5 tahun).
  3. Kelompok risiko lain (pasien imunokompromais, dialisis rutin, persiapan transplantasi)

C. Pilihan Paduan TPT

Sebelum memulai TPT, WAJIB dipastikan pasien tidak sakit TB aktif (singkirkan gejala klinis dan foto toraks).

  1. 3HP: Isoniazid + Rifapentine, diminum 1 minggu sekali selama 3 bulan (Total 12 dosis). Pilihan utama karena durasi singkat dan kepatuhan lebih baik .
  2. 6H: Isoniazid setiap hari selama 6 bulan (Pilihan klasik jika Rifapentine tidak tersedia)
  3. 3HR:** Isoniazid + Rifampisin setiap hari selama 3 bulan

D. Vaksinasi BCG

  • Efektif mencegah TB berat (Meningitis TB dan TB Milier) pada anak.
  • Kontraindikasi: Bayi dengan HIV positif bergejala klinis