Panduan KlinisJurnal Medis
Kembali ke daftar guideline

Digital Clinical Library

2021 PNPK Tata Laksana Hemofilia

22 Desember 2025PNPKHematologi Onkologi
Lihat PDF

Rangkuman Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tata Laksana Hemofilia

Dasar Hukum: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/243/2021
Topik: Tata Laksana Hemofilia
Tahun: 2021

1. Pendahuluan dan Definisi

Definisi Hemofilia Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah herediter yang diturunkan secara X-linked recessive. Penyakit ini disebabkan oleh defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan darah:

  • Hemofilia A: Defisiensi Faktor VIII (FVIII). Merupakan jenis yang paling sering dijumpai (80-85% kasus).
  • Hemofilia B: Defisiensi Faktor IX (FIX). Dikenal juga sebagai Christmas Disease (15-20% kasus).

Epidemiologi Penyakit ini lebih banyak bermanifestasi pada laki-laki, sedangkan perempuan biasanya bersifat carrier (pembawa sifat). Namun, perempuan carrier juga bisa memiliki kadar faktor rendah dan mengalami gejala perdarahan (symptomatic carrier).

2. Klasifikasi Klinis

Berat ringannya hemofilia ditentukan berdasarkan kadar aktivitas faktor pembekuan (FVIII atau FIX) dalam plasma. Klasifikasi ini menentukan manifestasi perdarahan yang muncul.

A. Hemofilia Berat

  • Kadar Faktor: < 1% (< 0,01 IU/mL).
  • Manifestasi: Perdarahan spontan sering terjadi pada sendi (hemartrosis) atau otot, tanpa riwayat trauma yang jelas.

B. Hemofilia Sedang

  • Kadar Faktor: 1% – 5% (0,01 – 0,05 IU/mL).
  • Manifestasi: Perdarahan biasanya terjadi akibat trauma ringan, operasi kecil, atau tindakan invasif. Perdarahan spontan jarang terjadi.

C. Hemofilia Ringan

  • Kadar Faktor: > 5% – 40% (> 0,05 – 0,40 IU/mL).
  • Manifestasi: Perdarahan berat biasanya hanya terjadi setelah trauma besar atau operasi besar. Seringkali baru terdiagnosis saat dewasa atau saat akan menjalani operasi/cabut gigi.

3. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang laboratorium.

A. Anamnesis (Riwayat Medis)

Kecurigaan hemofilia muncul jika terdapat:

  • Riwayat mudah memar atau perdarahan yang sulit berhenti sejak usia dini.
  • Perdarahan sendi (bengkak, nyeri, hangat) atau otot.
  • Riwayat perdarahan berkepanjangan pasca sirkumsisi (sunat), cabut gigi, atau trauma.
  • Riwayat keluarga (saudara laki-laki atau paman dari pihak ibu) dengan keluhan serupa.

B. Pemeriksaan Fisik

  • Tanda perdarahan sendi (hemartrosis): Bengkak, nyeri gerak, teraba hangat, deformitas (jika kronis).
  • Hematoma pada otot: Bengkak, nyeri tekan, tanda kompartemen sindrom (jika berat).
  • Perdarahan mukosa: Gusi berdarah, epistaksis (mimisan) berulang.

C. Pemeriksaan Laboratorium

1. Uji Saring Hemostasis:

  • Trombosit: Normal.
  • Waktu Perdarahan (Bleeding Time): Normal.
  • Prothrombin Time (PT): Normal.
  • Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT): Memanjang.

2. Mixing Study (Uji Silang): Dilakukan jika aPTT memanjang. Mencampur plasma pasien dengan plasma normal.

  • Jika aPTT terkoreksi (menjadi normal) -> Menandakan defisiensi faktor.
  • Jika aPTT tidak terkoreksi -> Menandakan adanya inhibitor.

3. Assai Faktor (Konfirmasi Diagnosis):

  • Mengukur kadar aktivitas FVIII dan FIX.
  • Diagnosis tegak jika kadar faktor rendah.

4. Diagnosis Banding:

  • Penyakit von Willebrand (vWD).
  • Defisiensi faktor lain (FXI, dll).
  • Gangguan fungsi trombosit.

Rangkuman Bagian 2: Tatalaksana dan Terapi Pengganti

Tujuan utama pengobatan hemofilia adalah mencegah dan menghentikan perdarahan untuk menghindari komplikasi jangka panjang (seperti kerusakan sendi permanen/artropati) dan kecacatan.

1. Prinsip Umum Tatalaksana

Penanganan hemofilia bersifat komprehensif, melibatkan tim multidisiplin (Hematologi, Rehabilitasi Medik, Ortopedi, Gigi, Psikologi/Psikiatri).

Strategi Pemberian Terapi:

  1. On-demand (Saat terjadi perdarahan): Faktor pembekuan diberikan hanya saat pasien mengalami perdarahan. Tujuannya menghentikan perdarahan sesegera mungkin.
  2. Profilaksis (Pencegahan): Pemberian faktor pembekuan secara rutin dan berkala untuk mencegah perdarahan spontan dan memelihara kesehatan sendi.
    • Profilaksis Primer: Dimulai sebelum terjadi kerusakan sendi (biasanya usia dini).
    • Profilaksis Sekunder: Dimulai setelah terjadi kerusakan sendi untuk mencegah perburukan.

2. Jenis Modalitas Terapi

A. Konsentrat Faktor Pembekuan (Pilihan Utama)

  • Aman dan Efektif: Risiko penularan virus sangat rendah (terutama jenis rekombinan atau plasma-derived yang sudah inaktivasi virus).
  • Jenis: Konsentrat Faktor VIII (untuk Hemofilia A) dan Konsentrat Faktor IX (untuk Hemofilia B).

B. Kriopresipitat

  • Kandungan: Kaya akan Faktor VIII, Fibrinogen, dan faktor von Willebrand.
  • Indikasi: Hanya untuk Hemofilia A jika konsentrat tidak tersedia.
  • Kontraindikasi: TIDAK BERGUNA untuk Hemofilia B (karena tidak mengandung Faktor IX).
  • Risiko: Risiko penularan infeksi lebih tinggi dibanding konsentrat pabrikan, kemungkinan reaksi alergi.

C. Fresh Frozen Plasma (FFP) / Plasma Beku Segar

  • Kandungan: Mengandung semua faktor pembekuan (termasuk FVIII dan FIX).
  • Indikasi: Pilihan terakhir jika konsentrat tidak ada. Bisa untuk Hemofilia A maupun B.
  • Kelemahan: Konsentrasi faktor rendah sehingga butuh volume besar (risiko kelebihan cairan/overload cairan).

D. Terapi Penunjang (Adjuvan)

  • Asam Traneksamat (Antifibrinolitik): Menstabilkan bekuan darah. Sangat efektif untuk perdarahan mukosa (gusi, mulut, hidung). Kontraindikasi pada hematuria (kencing darah).
  • Desmopressin (DDAVP): Merangsang pelepasan FVIII simpanan tubuh. Hanya efektif untuk Hemofilia A Ringan (bukan tipe berat dan bukan untuk Hemofilia B).

3. Perhitungan Dosis Faktor

Dosis dihitung berdasarkan target kenaikan kadar faktor yang diinginkan (tergantung lokasi dan beratnya perdarahan) serta berat badan (BB) pasien.

A. Hemofilia A (Faktor VIII)

  • Setiap 1 Unit/kgBB FVIII meningkatkan kadar plasma sebesar 2%.
  • Rumus: Dosis (Unit) = BB (kg) x % Target Kenaikan x 0,5

B. Hemofilia B (Faktor IX)

  • Setiap 1 Unit/kgBB FIX meningkatkan kadar plasma sebesar 1%.
  • Rumus: Dosis (Unit) = BB (kg) x % Target Kenaikan x 1,0

4. Tatalaksana Perdarahan Spesifik

Prinsip pertolongan pertama pada perdarahan otot dan sendi adalah RICE:

  • Rest (Istirahatkan bagian yang sakit).
  • Ice (Kompres es untuk vasokonstriksi dan kurangi nyeri).
  • Compression (Bebat tekan elastis).
  • Elevation (Tinggikan posisi anggota gerak).

A. Hemartrosis (Perdarahan Sendi)

  • Gejala: Sendi bengkak, hangat, nyeri, sulit digerakkan.
  • Target Faktor: Naikkan kadar menjadi 20-40% (ringan) hingga 40-60% (berat).
  • Tindakan: Segera berikan faktor. Lakukan RICE. Hindari aspirasi cairan sendi kecuali sangat tegang dan nyeri hebat (harus dengan perlindungan faktor).

B. Perdarahan Otot (Hematoma)

  • Bahaya: Risiko sindrom kompartemen (tekanan tinggi dalam otot yang merusak saraf/pembuluh darah).
  • Target Faktor: 20-40%. Pertahankan beberapa hari sampai gejala membaik.

C. Perdarahan Ilio-psoas (Otot Panggul Dalam)

  • Gejala: Nyeri lipat paha, kaki posisi fleksi (menekuk), tidak bisa diluruskan. Sering dikira usus buntu jika di kanan.
  • Bahaya: Volume perdarahan bisa sangat besar (syok) dan menekan saraf femoralis.
  • Tindakan: Target faktor 60-80%, istirahat total (bed rest) mutlak sampai nyeri hilang.

D. Perdarahan Mukosa (Mulut/Hidung)

  • Tindakan:
    • Tekan cuping hidung (epistaksis).
    • Berikan Asam Traneksamat (oral/kumur).
    • Diet lunak/dingin.
    • Jika menetap, berikan faktor target 20-40%.

E. Perdarahan Mengancam Nyawa

  • Lokasi: Kepala (intrakranial), Leher (sumbatan jalan napas), Gastrointestinal (saluran cerna masif).
  • Prinsip: Obati dulu, diagnosis kemudian. Jangan tunda terapi untuk menunggu hasil CT Scan/Lab.
  • Target Faktor: 80-100%. Pertahankan kadar tinggi selama beberapa hari.

Rangkuman Bagian 3: Komplikasi, Rehabilitasi, dan Tindakan Khusus

Selain penanganan perdarahan akut, tata laksana hemofilia juga mencakup pengelolaan komplikasi jangka panjang (seperti munculnya antibodi/inhibitor dan kerusakan sendi) serta persiapan untuk tindakan medis invasif.

1. Inhibitor (Antibodi Terhadap Faktor)

Salah satu komplikasi pengobatan yang paling serius adalah terbentuknya inhibitor (zat antikoagulan/antibodi) yang menetralisir fungsi faktor pembekuan yang disuntikkan, sehingga terapi standar menjadi tidak efektif.

A. Diagnosis & Klasifikasi

  • Kecurigaan: Jika pasien tidak merespons terapi faktor dosis standar (perdarahan tidak berhenti).
  • Pemeriksaan: Bethesda Assay.
  • Klasifikasi:
    • Low Responder: Kadar inhibitor < 5 Bethesda Units (BU).
    • High Responder: Kadar inhibitor > 5 Bethesda Units (BU).

B. Tatalaksana Perdarahan pada Pasien dengan Inhibitor

  1. Low Responder (< 5 BU):
    • Dapat diberikan konsentrat faktor dosis tinggi (untuk membanjiri/menetralisir inhibitor).
  2. High Responder (> 5 BU):
    • Faktor standar biasanya tidak efektif.
    • Gunakan Bypassing Agents:
      • aPCC (Activated Prothrombin Complex Concentrate): Contoh: FEIBA.
      • rFVIIa (Recombinant Factor VIIa): Contoh: NovoSeven.

C. Eradikasi Inhibitor

  • Immune Tolerance Induction (ITI): Pemberian faktor dosis tinggi secara rutin dalam jangka panjang untuk membuat tubuh "toleran" kembali terhadap faktor tersebut.

2. Masalah Muskuloskeletal & Rehabilitasi Medik

Perdarahan sendi berulang (hemartrosis) menyebabkan peradangan kronis (sinovitis) yang berujung pada kerusakan tulang rawan dan kecacatan permanen (artropati hemofilia).

A. Sinovitis Kronis

  • Tanda: Sendi bengkak menetap (meski tidak nyeri akut), sinovium menebal.
  • Terapi:
    • Sinovektomi Radioaktif (Radiosinovektomi): Pilihan utama. Menyuntikkan zat radioaktif ke dalam sendi untuk mengecilkan sinovium. Minimal invasif.
    • Sinovektomi Bedah: Operasi pengangkatan jaringan sinovium (berisiko perdarahan besar).

B. Pseudotumor

  • Kumpulan darah terorganisir yang terbungkus kapsul, bisa mendestruksi otot dan tulang di sekitarnya.
  • Memerlukan penanganan bedah ortopedi yang kompleks dengan dukungan faktor pembekuan tinggi.

C. Rehabilitasi Medik

Sangat penting untuk mencegah kontraktur (kekakuan) dan atrofi otot.

  • Latihan penguatan otot (isometrik) di sekitar sendi.
  • Penggunaan alat bantu (ortosis/splint) untuk proteksi sendi.
  • Edukasi aktivitas fisik yang aman (hindari olahraga kontak fisik/benturan).

3. Tindakan Khusus (Operasi & Prosedur Medis)

A. Sirkumsisi (Sunat)

Di Indonesia, sirkumsisi sering dilakukan karena alasan agama/budaya.

  • Wajib dilakukan di Rumah Sakit yang memiliki fasilitas penanganan hemofilia (hematolog dan sediaan faktor).
  • Protokol: Pemberian faktor pembekuan sebelum tindakan (target 80-100%) dan dilanjutkan beberapa hari pasca tindakan sampai luka kering.

B. Pencabutan Gigi

  • Terapi: Berikan Asam Traneksamat (oral/kumur) sehari sebelum hingga 5-7 hari setelah tindakan.
  • Faktor: Berikan faktor konsentrat (target 40-50%) 1 jam sebelum tindakan.
  • Anestesi: Hindari blok saraf alveolar inferior (risiko hematoma leher/napas). Gunakan anestesi infiltrasi/intraligamen.

C. Vaksinasi

  • Rute: Disarankan subkutan (SC) untuk menghindari hematoma otot.
  • Jika harus Intramuskular (IM): Gunakan jarum terkecil (ukuran 23G/25G), kompres es sebelumnya, dan tekan kuat lokasi suntikan selama 5-10 menit setelahnya.

D. Pengambilan Darah (Vena)

  • Hindari vena jugularis (leher) dan femoralis (paha).
  • Gunakan vena superfisial (punggung tangan/lengan).
  • Tekan minimal 5 menit setelah jarum dicabut.

4. Sistem Rujukan

Pasien harus dirujuk ke fasilitas lebih tinggi jika:

  • Perdarahan tidak berhenti dengan terapi awal.
  • Terjadi perdarahan yang mengancam nyawa (kepala, leher, perut).
  • Curiga adanya inhibitor.
  • Memerlukan tindakan operasi elektif (seperti sirkumsisi atau bedah tulang).