Panduan KlinisJurnal Medis
Kembali ke daftar guideline

Digital Clinical Library

2025 IRA Pedoman Lupus

22 Desember 2025PedomanReumatologi
Lihat PDF

Rangkuman Lengkap: Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik (LES) - 2025

Sumber: Pedoman Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) 2025
Tim Penyusun: Dr. dr. Laniyati Hamijoyo, Sp.PD, K-R (Ketua) beserta tim ahli Reumatologi Indonesia.

BAB I: PENDAHULUAN & DEFINISI

Pedoman ini disusun untuk memberikan standar pelayanan medis terkini bagi praktisi kesehatan di Indonesia dalam menangani Lupus Eritematosus Sistemik (LES). Tujuannya adalah diagnosis dini, pengelolaan aktivitas penyakit yang tepat, serta pencegahan kerusakan organ.

Ruang Lingkup Pedoman:

  1. Kriteria diagnosis dan klasifikasi terbaru.
  2. Pemantauan aktivitas penyakit dan kerusakan organ.
  3. Strategi pengelolaan (Treat-to-Target).
  4. Tatalaksana farmakologi dan non-farmakologi.
  5. Penanganan kondisi khusus (Nefritis, Kehamilan, APS, Vaksinasi).

BAB II: DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Diagnosis LES didasarkan pada penilaian klinis yang cermat dikombinasikan dengan pemeriksaan serologis. Tidak ada satu tes pun yang dapat berdiri sendiri untuk diagnosis.

1. Kriteria Klasifikasi

Pedoman ini mengakui penggunaan beberapa kriteria klasifikasi yang ada:

A. Kriteria EULAR/ACR 2019 (Standar Terkini)

  • Kriteria Masuk (Wajib): Titer ANA positif $\ge$ 1:80 (pada sel HEp-2 atau ekuivalen).
  • Syarat Diagnosis: Jika kriteria masuk terpenuhi, pasien diklasifikasikan LES jika total skor $\ge$ 10 yang berasal dari kombinasi kriteria klinis dan imunologi.
  • Bobot Skor:
    • Domain Klinis: Konstitusional, Hematologi, Neuropsikiatri, Mukokutan, Serositis, Muskuloskeletal, Ginjal.
    • Domain Imunologi: Antibodi antifosfolipid, Komplemen, Antibodi spesifik SLE.
    • Catatan: Nefritis Lupus Kelas III atau IV (dikonfirmasi biopsi) memiliki skor tertinggi (10 poin), sehingga cukup untuk menegakkan diagnosis jika disertai ANA positif.

B. Kriteria SLICC 2012

  • Dinilai memiliki sensitivitas lebih tinggi dibanding kriteria lama.
  • Syarat: Memenuhi minimal 4 dari 17 kriteria, dengan ketentuan minimal 1 kriteria klinis dan 1 kriteria imunologi.
  • Pengecualian: Pasien dengan hasil biopsi nefritis lupus yang terbukti, disertai ANA atau anti-dsDNA positif, dapat langsung didiagnosis LES.

C. Kriteria ACR 1997

  • Kriteria klasik yang masih sering digunakan di fasilitas terbatas.
  • Syarat: Memenuhi minimal 4 dari 11 kriteria (Ruam malar, Ruam diskoid, Fotosensitivitas, Ulkus mulut, Artritis, Serositis, Gangguan ginjal, Gangguan neurologi, Gangguan hematologi, Gangguan imunologi, ANA positif).

2. Manifestasi Klinis (Tanda & Gejala)

Penyakit ini dapat menyerang berbagai organ dengan derajat yang bervariasi:

  • Konstitusional: Demam (singkirkan infeksi), kelelahan berat (fatigue), penurunan berat badan, kerontokan rambut, dan pembesaran kelenjar getah bening.
  • Mukokutan (Kulit):
    • Ruam Malar (Butterfly rash): Bercak merah di pipi dan hidung yang memburuk karena matahari.
    • Lupus Diskoid: Bercak kulit bersisik yang dapat menyebabkan jaringan parut.
    • Fotosensitivitas: Reaksi kulit berlebih terhadap sinar UV.
    • Ulkus oral: Sariawan di langit-langit mulut atau hidung (biasanya tidak nyeri).
  • Muskuloskeletal:
    • Artritis/Artralgia: Nyeri dan bengkak sendi, sering berpindah-pindah, simetris, dan jarang menyebabkan erosi tulang (dibanding RA).
  • Ginjal (Nefritis Lupus):
    • Ditemukan pada 50% pasien. Tanda awal: kaki bengkak, hipertensi, urine berbusa.
  • Neuropsikiatri:
    • Manifestasi berat: Kejang, psikosis, stroke, mielitis transversa.
    • Manifestasi umum: Nyeri kepala, gangguan kognitif, gangguan mood.
  • Hematologi:
    • Anemia hemolitik autoimun, leukopenia (sel darah putih rendah), limfopenia, dan trombositopenia (trombosit rendah).
  • Kardiopulmonal:
    • Pleuritis (radang selaput paru) atau Perikarditis (radang selaput jantung), ditandai nyeri dada saat menarik napas, efusi pleura/perikardium.

3. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium Rutin

  • Darah Perifer Lengkap (DPL) untuk melihat sitopenia.
  • Urinalisis lengkap (Protein, sedimen) untuk deteksi nefritis.
  • Kimia darah (Ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT, Albumin).

B. Serologi Autoimun

  • ANA (Anti-Nuclear Antibody): Tes penyaring paling sensitif (95-100%). Jika negatif, diagnosis LES sangat kecil kemungkinannya (kecuali profil anti-Ro positif).
  • Anti-dsDNA: Sangat spesifik untuk LES. Kadar tinggi berkorelasi dengan aktivitas penyakit (terutama nefritis).
  • Anti-Sm (Smith): Spesifisitas tinggi, namun sensitivitas rendah.
  • Anti-Ro/SSA & Anti-La/SSB: Berhubungan dengan lupus kulit subakut, sindrom Sjögren, dan risiko Lupus Neonatal pada bayi.
  • Komplemen (C3 & C4): Kadar rendah menandakan konsumsi komplemen akibat aktivitas penyakit yang tinggi.
  • Antibodi Antifosfolipid (aPL): Antikoagulan lupus, Anti-kardiolipin, Anti-beta2-glikoprotein I. Penting untuk risiko trombosis dan kehamilan.

BAB III: PENGELOLAAN DAN TERAPI

Pendekatan terapi bersifat individual (tailored therapy) berdasarkan organ yang terlibat dan keparahan penyakit.

1. Target Terapi

  • Remisi: Tidak ada aktivitas penyakit klinis serologis, tidak menggunakan kortikosteroid (atau dosis sangat kecil).
  • LLDAS (Lupus Low Disease Activity State): Target alternatif jika remisi sulit dicapai.
    • SLEDAI-2K $\le$ 4 (tanpa aktivitas organ utama).
    • Tidak ada aktivitas penyakit baru.
    • Dosis Prednisolon $\le$ 7,5 mg/hari.
    • Dosis imunosupresan stabil.

2. Tatalaksana Non-Farmakologi

  • Edukasi Pasien: Penjelasan tentang penyakit kronis, kepatuhan berobat, dan manajemen stres.
  • Perlindungan Matahari (Fotoproteksi): Penggunaan tabir surya (sunscreen) minimal SPF 30, dioleskan 15-30 menit sebelum keluar, diulang tiap 2 jam. Hindari paparan langsung pukul 10.00-15.00.
  • Gaya Hidup: Berhenti merokok (rokok mengurangi efektivitas obat antimalaria dan meningkatkan risiko kardiovaskular), diet seimbang, olahraga teratur, suplementasi Vitamin D.

3. Tatalaksana Farmakologi (Obat-obatan)

A. Hidroksiklorokuin (HCQ) / Antimalaria

  • Indikasi: Direkomendasikan untuk SEMUA pasien LES (derajat ringan hingga berat) kecuali kontraindikasi.
  • Manfaat: Mengurangi mortalitas, mencegah kekambuhan (flare), melindungi organ ginjal/jantung, memperbaiki profil lipid, dan mencegah trombosis.
  • Dosis: Maksimal 5 mg/kgBB/hari.
  • Keamanan: Wajib skrining retina (funduskopi/SD-OCT) saat awal terapi dan rutin tahunan setelah 5 tahun pemakaian (atau lebih awal jika risiko tinggi).

B. Glukokortikoid (Steroid)

  • Prinsip: Digunakan sebagai terapi jembatan (bridging) saat obat lain belum bekerja, atau penanganan kondisi akut.
  • Strategi: Gunakan dosis efektif terendah. Jika kondisi stabil, lakukan tapering off (penurunan dosis bertahap) sesegera mungkin.
  • Pulse Dose: Metilprednisolon IV dosis tinggi (250-1000 mg/hari selama 3 hari) untuk kasus mengancam nyawa/organ (misal: nefritis berat, serebritis).
  • Dosis Rumatan: Diusahakan $\le$ 7,5 mg prednison ekuivalen per hari untuk jangka panjang.

C. Imunosupresan (DMARDs) Berfungsi mengendalikan penyakit dan mengurangi kebutuhan steroid (steroid-sparing).

  • Metotreksat (MTX): Pilihan utama untuk manifestasi kulit dan sendi (artritis).
  • Azatioprin (AZA): Digunakan untuk manifestasi sedang-berat, terapi pemeliharaan nefritis lupus, dan aman untuk kehamilan.
  • Mikofenolat Mofetil (MMF) / Asam Mikofenolat: Pilihan utama (lini pertama) untuk induksi dan pemeliharaan Nefritis Lupus. Efektif juga untuk manifestasi hematologi/kulit berat. Dilarang (Kontraindikasi) untuk kehamilan.
  • Siklofosfamid (CYC): Agen alkilasi kuat. Digunakan untuk kasus berat yang mengancam nyawa (Nefritis Lupus kelas berat, keterlibatan otak/paru). Risiko: supresi sumsum tulang dan gangguan kesuburan (infertilitas).
  • Penghambat Kalsineurin (Siklosporin A, Takrolimus, Voklosporin): Alternatif atau kombinasi untuk nefritis lupus (terutama tipe membranosa).

D. Agen Biologis Digunakan jika pasien tidak respons (refrakter) terhadap terapi standar.

  • Belimumab: Menghambat BLyS/BAFF. Efektif menurunkan aktivitas penyakit dan kekambuhan mukokutan/muskuloskeletal.
  • Rituksimab: Anti-CD20. Digunakan off-label untuk kasus berat refrakter (nefritis berat, trombositopenia berat).
  • Anifrolumab: Memblok reseptor Interferon tipe I.

BAB IV: TATALAKSANA ORGAN KHUSUS DAN KONDISI KHUSUS

1. Nefritis Lupus (LN)

Peradangan ginjal yang merupakan penyebab morbiditas utama.

  • Indikasi Biopsi Ginjal: Proteinuria menetap > 0,5 g/24 jam, rasio protein/kreatinin > 500 mg/g, atau sedimen urin aktif disertai penurunan fungsi ginjal.
  • Klasifikasi ISN/RPS 2018:
    • Kelas I & II: Ringan/Mesangial.
    • Kelas III (Fokal) & IV (Difus): Nefritis proliferatif, risiko gagal ginjal tinggi, butuh terapi agresif.
    • Kelas V: Membranosa (didominasi proteinuria masif).
    • Kelas VI: Sklerotik lanjut.
  • Terapi Induksi (Fase Awal):
    • Kombinasi Steroid (Pulse/Oral tinggi) + Mikofenolat (MMF) ATAU Siklofosfamid (CYC).
    • Target: Penurunan proteinuria $\ge$ 25% (3 bulan) dan $\ge$ 50% (6 bulan).
  • Terapi Pemeliharaan:
    • MMF atau Azatioprin + Steroid dosis rendah.
    • Ditambah ACE Inhibitor/ARB untuk kontrol tensi dan antiproteinuria.

2. Sindrom Antifosfolipid (APS)

  • Diagnosis: Kejadian trombosis (vena/arteri) atau morbiditas kehamilan + Lab aPL positif persisten (jarak 12 minggu).
  • Profilaksis Primer: Aspirin dosis rendah (81-100 mg) bagi pasien aPL positif risiko tinggi yang belum pernah trombosis.
  • Terapi Sekunder (Jika sudah trombosis):
    • Antikoagulan oral (Warfarin) jangka panjang seumur hidup.
    • Target INR 2-3 (vena) atau 3-4 (arteri/berulang).
    • Catatan: Antikoagulan oral baru (DOAC) umumnya dihindari pada APS risiko tinggi.

3. Kehamilan dan Menyusui

  • Perencanaan: Kehamilan harus direncanakan saat penyakit remisi minimal 6 bulan. Kehamilan aktif nefritis sangat berisiko preeklampsia dan gagal ginjal.
  • Obat yang AMAN (Boleh diteruskan):
    • Hidroksiklorokuin (Wajib diteruskan).
    • Steroid (Prednison/Metilprednisolon) dosis rendah.
    • Azatioprin.
    • Siklosporin / Takrolimus.
    • Aspirin dosis rendah (mulai minggu 12 untuk cegah preeklampsia).
  • Obat TERATOGENIK (STOP sebelum hamil):
    • Mikofenolat Mofetil (Stop 6 minggu - 3 bulan sebelum).
    • Siklofosfamid.
    • Metotreksat (Stop 1-3 bulan sebelum).
  • Menyusui: HCQ, Steroid dosis rendah, dan Azatioprin aman. MMF dan obat sitotoksik lain dihindari.

4. Imunisasi / Vaksinasi

  • Pasien LES memiliki risiko infeksi tinggi (akibat disfungsi imun dan obat).
  • Vaksin yang Direkomendasikan (Non-Live):
    • Influenza (inaktif) - setiap tahun.
    • Pneumokokus (PCV13 dilanjut PPSV23).
    • HPV (Human Papilloma Virus).
    • Hepatitis B.
    • COVID-19.
    • Herpes Zoster (jenis rekombinan/inaktif).
  • Vaksin yang DIHINDARI (Live Attenuated):
    • MMR, Polio Oral, Varicella, Yellow Fever.
    • Kontraindikasi terutama jika pasien sedang mendapat terapi imunosupresan dosis tinggi atau steroid dosis tinggi.