KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.01.07/MENKES/778/2025 TENTANG PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KLINIS TATA LAKSANA SIROSIS HATI PADA DEWASA

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sirosis hati saat ini menjadi salah satu permasalahan global dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi . Selain itu angka prevalensi dan Insidensi sirosis terus meningkat setiap tahunnya . Pada tahun 2017, terdapat sebanyak 128 juta kasus sirosis baik sirosis kompensata maupun dekompensata, dibandingkan dengan tahun 1990 yang berjumlah 71 juta kasus . Kematian akibat sirosis meningkat hingga 65% dalam periode 17 tahun .

Sirosis terbagi menjadi dua berdasarkan tingkat keparahannya, yaitu sirosis kompensata dan sirosis dekompensata . Sirosis dekompensata menjadi salah satu penyebab rawat inap terbanyak yang disertai dengan kompleksitas masalah dan komplikasi-komplikasi, seperti hipertensi portal, asites, peritonitis bakterialis spontan, ensefalopati hepatikum, dan varises gastroesofageal dengan risiko perdarahan akut .

Manajemen sirosis hati idealnya membutuhkan keterlibatan berbagai disiplin ilmu, seperti hepatologi, bedah digestif, radiologi intervensi, radiologi diagnostik, hematologi onkologi medik, onkologi radiasi, dan patologi anatomi, yang tergabung dalam sebuah tim . Oleh karena itu, dibutuhkan suatu pedoman nasional pelayanan klinis untuk sirosis hati yang berdasarkan dengan bukti-bukti ilmiah terbaru, namun tetap sesuai dengan kondisi Indonesia sehingga dapat digunakan secara seragam di seluruh Indonesia .

B. Tujuan

1. Tujuan Umum: Sebagai pedoman nasional untuk penatalaksaan sirosis hati di fasilitas pelayanan kesehatan .
2. Tujuan Khusus:
   • Mendukung usaha menurunkan Insidensi dan morbiditas sirosis hati pada populasi risiko tinggi dan populasi umum .
   • Mendukung usaha meningkatkan diagnosis dini pada populasi risiko tinggi, melalui program surveilans sirosis hati .
   • Membantu dokter dan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan pelayanan berbasis bukti dalam mengelola kasus sirosis hati .

BAB II METODOLOGI

A. Penelusuran dan Telaah Kritis Kepustakaan

Naskah PNPK disusun berdasarkan literatur terbaru dan dengan memegang prinsip kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) . Penelusuran pustaka dilakukan melalui metode elektronik dan manual untuk memperoleh bukti yang relevan .

B. Derajat Rekomendasi

Derajat rekomendasi yang digunakan dalam konsensus ini menggunakan sistem Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) .

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Definisi

Sirosis hati adalah salah satu komplikasi tahap akhir dari penyakit hati kronik . Sirosis ditandai dengan adanya fibrosis serta terbentuknya nodul-nodul abnormal di permukaan hati . Tahap asimptomatik yang panjang tanpa gejala yang signifikan merupakan salah satu karakteristik penyakit hati kronik . Hipertensi portal merupakan proses kunci transisi dari sirosis kompensata menjadi dekompensata .

B. Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pasien dengan sirosis awalnya mungkin tidak mengeluhkan gejala apapun, atau asimptomatik . Gejala atau tanda sirosis dapat mulai terjadi ketika progresi sirosis menjadi lebih parah dan muncul tanda-tanda hipertensi porta .

• Gejala awal: Kelelahan, merasa lemah, nafsu makan berkurang, perut begah, perut kanan atas terasa tidak nyaman, dan berat badan turun signifikan .
• Pemeriksaan Fisik: Eritema palmar, spider nevi, ginekomastia, sklera ikterik, menurunnya produksi rambut tubuh, atrofi testis, pembesaran hati dan limpa, asites, caput medusae, dan hepatosplenomegali .

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan AST dan jumlah trombosit dapat digunakan untuk menghitung skor AST to platelet ratio index (APRI) dan indeks Fibrosis-4 (FIB-4) .

• Rumus APRI: $$APRI=\frac{AST(Nilaibatasatas)}{Jumlah~Trombosit}\times100\times\frac{10^{9}}{Liter}$$ Interpretasi skor: <0,50 (normal), 0,50-1,50 (fibrosis), >1,50 (sirosis) .

• Rumus FIB-4: $$FIB-4=\frac{Usia(tahun)}{Jumlah~Trombosit\times\sqrt{ALT}}\times AST$$ Interpretasi skor: <1,45 (menyingkirkan fibrosis), >3,25 (sirosis) .

b. Pemeriksaan Radiologi

• USG Abdomen: Tanda sirosis antara lain nodularitas, peningkatan ekogenitas parenkim, peningkatan rasio lebar lobus kauda dan lobus kanan hati .
• Elastografi Transien (Fibroscan): Metode non-invasif mengukur kekakuan hati . Skala F4 dikategorikan sebagai sirosis .

c. Biopsi Hati Merupakan standar emas untuk menegakkan diagnosis sirosis . Gambaran sirosis ditandai dengan nodul regenerasi hepatosit yang dikelilingi oleh fibrosis .

C. Tata Laksana

1. Manajemen Umum

Kerusakan hati yang terjadi pada sirosis bersifat permanen . Manajemen difokuskan untuk mencegah perburukan, mencegah komplikasi, serta mendeteksi karsinoma sel hati (KSH) . Terapi spesifik diberikan berdasarkan etiologi (misal: antivirus untuk Hepatitis B/C) . Pemeriksaan lab rutin dilakukan setiap 6 bulan untuk menentukan tingkat keparahan menggunakan skor Child-Pugh atau Model for End-Stage Liver Disease (MELD) .

2. Statin pada Pasien Sirosis

Pemberian statin pada pasien penyakit liver kronik dapat menurunkan tekanan portal, memperbaiki disfungsi endotel sinusoid liver, menurunkan derajat fibrosis, serta menurunkan risiko karsinoma hepatoselular .

D. Komplikasi Sirosis Hati

1. Hipertensi Portal

Hipertensi portal klinis signifikan (clinically significant portal hypertension/CSPH) didefinisikan sebagai HVPG $\ge10$ mmHg . Peningkatan tekanan ini berkontribusi terhadap progresi sirosis dan risiko dekompensasi .

[INSERT IMAGE: Hasil pemeriksaan USG limpa pada pasien hipertensi portal (Gambar 1)]

Rekomendasi:

• Pada keadaan klinis hipertensi portal yang belum jelas, pasien sebaiknya dirujuk ke konsultan gastroenterohepatologi dan dapat dilakukan pengukuran HVPG (B1) .
• Pemeriksaan kekakuan hati (elastografi transien) $\le15$ kPa dan hitung trombosit $\ge150.000/mm^{3}$ merupakan pemeriksaan alternatif menyingkirkan CSPH (B2) .

2. Asites

Klasifikasi asites dibagi berdasarkan banyaknya cairan dalam rongga abdomen :

• Derajat 1 (Ringan): Hanya terdeteksi USG. Tidak perlu terapi khusus.
• Derajat 2 (Sedang): Distensi abdomen simetris. Terapi: Restriksi natrium dan diuretik.
• Derajat 3 (Besar): Distensi abdomen signifikan. Terapi: Parasentesis volume besar dan albumin.

Tata Laksana Farmakologis:

• Restriksi Natrium: Dibatasi 80-120 mmol/hari (4.6-6.9 gram garam/hari) .
• Diuretik: Pilihan utama adalah antagonis aldosteron (Spironolakton) dosis awal 100 mg/hari, maksimal 400 mg/hari . Jika respon tidak adekuat, kombinasi dengan Furosemid (mulai 40 mg/hari, maks 160 mg/hari) .
• Parasentesis Volume Besar: Untuk asites derajat 3. Harus disertai pemberian Albumin (8 gram/L cairan asites yang dikeluarkan) untuk mencegah disfungsi sirkulasi pasca parasentesis .

Asites Refrakter: Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau berulang cepat meskipun dengan restriksi natrium dan terapi diuretik maksimal . Pilihan terapi meliputi parasentesis volume besar berulang dengan albumin, atau Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) .

3. Gangguan Ginjal & Sindrom Hepatorenal (HRS)

HRS-AKI adalah gangguan ginjal fungsional pada sirosis lanjut yang reversibel namun mortalitas tinggi .

[INSERT IMAGE: Perjalanan klinis acute kidney injury (AKI) pada pasien sirosis (Gambar 2)]

Tata Laksana HRS-AKI:

• Terlipresin & Albumin: Terapi lini pertama. Terlipresin bolus IV 0,5-1 mg tiap 4-6 jam dikombinasi dengan Albumin 20-40 gram/hari .
• Noradrenalin: Alternatif jika Terlipresin tidak tersedia, dosis infus kontinu 0.5-3 mg/jam .

4. Perdarahan Saluran Cerna (Varises)

Merupakan kegawatdaruratan medis. Prinsip utama adalah mencegah perdarahan berulang dan kematian .

[INSERT IMAGE: Algoritma Tata Laksana Perdarahan Gastrointestinal pada Pasien dengan Sirosis (Gambar 3)]

Strategi Tata Laksana Akut:

1. Resusitasi: Stabilisasi hemodinamik (Target Hb 7-9 g/dL) .
2. Obat Vasoaktif: Segera berikan Terlipresin, Somatostatin, atau Octreotide sebelum endoskopi .
3. Antibiotik Profilaksis: Seftriakson 1g/hari atau Norfloksasin/Siprofloksasin untuk mencegah infeksi (SBP) .
4. Endoskopi: Ligasi varises (Band Ligation) dilakukan dalam <12 jam .

Profilaksis Primer & Sekunder:

• Profilaksis Primer: Non-Selective Beta Blocker (NSBB) seperti Propranolol/Carvedilol atau Ligasi Varises (EBL) untuk varises risiko tinggi .
• Profilaksis Sekunder: Kombinasi NSBB + EBL lebih efektif daripada monoterapi .

5. Ensefalopati Hepatikum (EH)

Sindrom disfungsi otak akibat gagal hati, ditandai perubahan mental dan fungsi motorik . Neurotoksin utama adalah amonia .

Tata Laksana:

• Laktulosa: Terapi lini pertama. Dosis dititrasi hingga pasien buang air besar lunak 2-3 kali/hari .
• Rifaksimin: Antibiotik non-absorbable (550 mg 2x sehari) sebagai terapi tambahan atau profilaksis sekunder .
• Nutrisi: Restriksi protein berat tidak dianjurkan karena risiko sarkopenia . Diet protein nabati atau Branched-chain amino acid (BCAA) dapat dipertimbangkan .

6. Karsinoma Sel Hati (KSH)

Pasien sirosis memiliki risiko tinggi KSH. Surveilans wajib dilakukan setiap 6 bulan menggunakan USG Abdomen dan pemeriksaan penanda tumor (AFP dan/atau PIVKA-II) .

BAB IV TRANSPLANTASI HATI

Transplantasi hati merupakan terapi definitif untuk penyakit hati tahap akhir.

Indikasi

Menggunakan skor MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Pasien dengan skor MELD $\ge 15$ sebaiknya segera dievaluasi untuk transplantasi .

Rumus MELD: $$Skor~MELD = (3.78 \times log_e[bilirubin]) + (11.20 \times log_e[INR]) + (9.57 \times log_e[kreatinin]) + 6.43$$

Kriteria Milan untuk KSH

Untuk pasien dengan Karsinoma Sel Hati, indikasi transplantasi menggunakan Kriteria Milan :

• Tumor tunggal diameter < 5 cm, ATAU
• Maksimal 3 tumor, masing-masing diameter < 3 cm
• Tidak ada invasi vaskular dan tidak ada penyebaran ekstrahepatik.

Kontraindikasi

• Absolut: Infeksi aktif berat (sepsis), keganasan ekstrahepatik, konsumsi alkohol aktif, penyakit jantung/paru berat yang tidak terkoreksi .
• Relatif: Usia lanjut (>65 tahun), trombosis vena porta difus, obesitas berat, HIV terkontrol .

BAB V KESIMPULAN

Sirosis hati merupakan masalah kesehatan penting di Indonesia. Deteksi dini dan tata laksana komplikasi yang tepat sangat krusial untuk mencegah mortalitas. Terapi definitif adalah transplantasi hati, namun jika tidak memungkinkan, fokus utama adalah pengobatan etiologi dan pencegahan komplikasi lebih lanjut .

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BUDI G. SADIKIN