BUKU SAKU TATA LAKSANA KASUS MALARIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tahun 2023

STANDAR TATA LAKSANA MALARIA

Standar Diagnosis

1. Setiap individu yang tinggal di daerah endemis malaria yang menderita demam atau memiliki riwayat demam dalam 48 jam terakhir atau tampak anemi; wajib diduga malaria tanpa mengesampingkan penyebab demam yang lain.
2. Setiap individu yang tinggal di daerah non endemis malaria yang menderita demam atau riwayat demam dalam 7 hari terakhir dan memiliki risiko tertular malaria; wajib diduga malaria. Risiko tertular malaria termasuk: riwayat bepergian ke daerah endemis malaria atau adanya kunjungan individu dari daerah endemis malaria di lingkungan tempat tinggal penderita atau ada riwayat transfusi darah.
3. Setiap individu dengan gejala demam yang punya riwayat sakit malaria sebelumnya maka diduga malaria.
4. Setiap penderita yang diduga malaria harus diperiksa darah malaria dengan mikroskop atau RDT.
5. Untuk mendapatkan pengobatan yang cepat maka hasil diagnosis malaria harus didapatkan dalam waktu kurang dari 1 hari terhitung sejak pasien memeriksakan diri.

Standar Pengobatan

1. Pengobatan radikal penderita malaria harus mengikuti kebijakan nasional pengendalian malaria di Indonesia.
2. Pengobatan dengan Artemisinin based Combination Therapy (ACT) hanya diberikan kepada penderita dengan hasil pemeriksaan darah malaria positif.
3. Penderita malaria tanpa komplikasi harus diobati dengan kombinasi berbasis artemisinin (ACT) ditambah primakuin sesuai dengan jenis plasmodiumnya.

   Catatan Penting: Tidak diberikan Primakuin pada bayi <6 bulan, ibu hamil, ibu menyusui bayi usia <6 bulan, dan penderita malaria dengan defisiensi enzim G6PD. ACT yang disiapkan oleh program adalah Dihidroartemisinin-Piperakuin (DHP).

4. Pengobatan DHP diberikan selama 3 hari sesuai dengan berat badan.
5. Penderita malaria berat atau dengan komplikasi harus diobati dengan Artesunate intravena dan bila tidak memungkinkan diberikan secara intramuskular. Pengobatan minimal 24 jam (jam ke 0, 12, dan 24).
6. Jika penderita malaria berat akan dirujuk, sebelum dirujuk penderita harus diberi dosis awal Artesunate intravena/intramuskular.

Standar Pemantauan Pengobatan

1. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan klinis dan mikroskopik darah.
2. Rawat Jalan: Evaluasi dilakukan setelah 24 jam pengobatan selesai (hari ke-3) dan hari ke-28.
3. Rawat Inap: Evaluasi dilakukan setiap hari hingga tidak ditemukan parasit dalam sediaan darah selama 3 hari berturut-turut (H0, H1, H2), setelahnya dievaluasi seperti penderita rawat jalan.

BAB I PENDAHULUAN

Malaria masih sebagai ancaman terhadap status kesehatan masyarakat terutama pada masyarakat yang hidup di daerah terpencil. Salah satu tantangan terbesar dalam upaya pengobatan malaria di Indonesia adalah terjadinya penurunan efikasi beberapa obat anti malaria, bahkan terdapat resistensi terhadap klorokuin. Sejak tahun 2004 obat pilihan utama untuk malaria falciparum adalah obat ACT kemudian pada tahun 2010 penggunaannya meluas dipakai untuk semua jenis malaria.

[INSERT IMAGE: Peta Endemisitas Malaria di Indonesia Tahun 2022 (Gambar 1)]

Daerah dengan endemisitas tinggi ada di wilayah Kabupaten Penajam Paser Utara (Provinsi Kalimantan Timur), Pulau Sumba (Provinsi Nusa Tenggara Timur), dan di Wilayah Papua.

BAB II MALARIA

Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Dikenal 5 macam spesies yang menginfeksi manusia:

1. Malaria Falsiparum (Malaria Tropika): Disebabkan oleh P. falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat kontinyu. Paling sering menjadi malaria berat.
2. Malaria Vivaks (Malaria Tersiana): Disebabkan oleh P. vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 2 hari.
3. Malaria Ovale: Disebabkan oleh P. ovale. Manifestasi klinis biasanya ringan.
4. Malaria Malariae (Malaria Kuartana): Disebabkan oleh P. malariae. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari.
5. Malaria Knowlesi: Disebabkan oleh P. knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria falsiparum.

Bahaya Malaria

• Jika tidak ditangani segera dapat menjadi malaria berat yang menyebabkan kematian.
• Dapat menyebabkan anemia.
• Pada wanita hamil dapat menyebabkan keguguran, lahir prematur, BBLR, dan lahir mati.

BAB III DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti harus dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis (standar emas) atau RDT.

Anamnesis

Penting ditanyakan:

• Keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat).
• Riwayat demam dalam 1-2 minggu sebelumnya.
• Riwayat berkunjung atau tinggal di daerah endemis malaria.
• Riwayat sakit malaria dan minum obat malaria sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

• Suhu tubuh aksiler $\ge 37,5^\circ$C.
• Konjungtiva/telapak tangan pucat.
• Sklera ikterik.
• Splenomegali (pembesaran limpa) atau Hepatomegali (pembesaran hati).

BAB IV PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Pengobatan malaria yang dianjurkan saat ini adalah Dihidroartemisinin-Piperakuin (DHP) dan Primakuin.

1. Malaria Falsiparum dan Vivaks

Dosis DHP sama untuk keduanya (1 kali sehari selama 3 hari). Perbedaannya pada durasi Primakuin:

• Malaria Falsiparum: Primakuin diberikan hanya pada hari pertama (dosis 0,25 mg/kgBB).
• Malaria Vivaks/Ovale: Primakuin diberikan selama 14 hari (dosis 0,25 mg/kgBB).

Tabel Dosis DHP dan Primakuin menurut Berat Badan:

Catatan:

• Primakuin TIDAK BOLEH diberikan pada ibu hamil, bayi <6 bulan, dan ibu menyusui bayi <6 bulan.
• Pada penderita defisiensi G6PD, dosis Primakuin disesuaikan (0,75 mg/kgBB/minggu selama 8 minggu).

2. Malaria Kambuh (Relaps)

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps diberikan regimen ACT yang sama tetapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari (harus disertai pemeriksaan enzim G6PD).

3. Malaria pada Ibu Hamil

• Trimester I-III: DHP tablet selama 3 hari.
• Tidak boleh diberikan Primakuin.

BAB V & VI MALARIA BERAT

Kriteria Malaria Berat (WHO): Ditemukannya Plasmodium stadium aseksual dengan minimal satu dari:

1. Perubahan kesadaran (GCS <11).
2. Kelemahan otot (tak dapat duduk/berjalan).
3. Kejang berulang (>2 episode/24 jam).
4. Asidosis metabolik.
5. Edema paru / Gagal nafas.
6. Gagal sirkulasi atau syok (Sistolik <80 mmHg).
7. Jaundice (Bilirubin >3 mg/dL) dengan kepadatan parasit tinggi.
8. Perdarahan spontan abnormal.
9. Hipoglikemi (Gula darah <40 mg%).
10. Anemia berat (Hb <5 g/dL pada anak, <7 g/dL pada dewasa).
11. Hiperparasitemia (>2% atau >100.000/µL).
12. Hiperlaktemia.
13. Gangguan fungsi ginjal (Kreatinin serum >3 mg%).

Pengobatan Malaria Berat

Semua penderita malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit atau Puskesmas Perawatan.

1. Artesunat Intravena (Pilihan Utama)

• Dosis: 2,4 mg/kgBB intravena sebanyak 3 kali pada jam ke 0, 12, dan 24 di hari pertama.
• Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB intravena setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat oral.
• Anak BB <20 kg: Dosis 3 mg/kgBB.
• Jika penderita sudah dapat minum obat, dilanjutkan dengan regimen DHP oral (3 hari) + Primakuin.

2. Pengobatan Pra-Rujukan (Jika tidak ada fasilitas rawat inap)

• Suntikan Artesunat IM/IV dosis awal 2,4 mg/kgBB (satu kali pemberian) lalu segera rujuk.
• Jika tidak ada injeksi, berikan DHP per-oral satu kali pemberian dosis sesuai BB.

BAB VII PEMANTAUAN PENGOBATAN

• Rawat Jalan: Evaluasi hari ke-3, 7, 14, 21, dan 28 (klinis dan mikroskopis).
• Rawat Inap: Evaluasi setiap hari hingga parasit negatif.

BAB VIII PENCEGAHAN MALARIA

Prinsip pencegahan:

1. Kewaspadaan terhadap risiko malaria.
2. Mencegah gigitan nyamuk (kelambu, repelen, baju panjang).
3. Kemoprofilaksis (Obat pencegahan).

Kemoprofilaksis:

• Obat: Doksisiklin 100 mg/hari.
• Diminum 1 hari sebelum bepergian, selama di daerah endemis, sampai 4 minggu setelah kembali.
• Kontraindikasi: Ibu hamil dan anak <8 tahun.
• Maksimal durasi profilaksis: 12 minggu.

LAMPIRAN: ALGORITME TATA LAKSANA

---

Pasien demam -> Periksa Darah -> Positif (Malaria) / Negatif (Ulangi/Cari etiologi lain).

[INSERT IMAGE: Algoritme 2. Tatalaksana Penderita Malaria] Positif Malaria -> Tanpa Komplikasi (Obat Oral) / Malaria Berat (Injeksi Artesunat).

[INSERT IMAGE: Algoritme 3. Penatalaksanaan Malaria Berat] Fasilitas terbatas: Pra-rujukan -> Rujuk. RS: Artesunat IV minimal 3 dosis -> DHP Oral.

[INSERT IMAGE: Algoritme 10. Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Hipoglikemia] GDS < 40 mg% -> Bolus Dextrose 40% (anak D10%) -> Maintenance Dextrose 5-10%.

[INSERT IMAGE: Algoritme 12. Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Hipotensi] MAP < 65 mmHg -> Cek respon cairan -> Vasopressor -> Hati-hati edema paru.