# Petunjuk Teknis Kolaborasi TBC-HIV (Kemenkes RI, 2023)

## BAB I: MANAJEMEN TATA LAKSANA KLINIS

### A. Skrining TBC pada ODHIV
[cite_start]Setiap ODHIV yang berkunjung ke layanan wajib diskrining TBC menggunakan **5 Pertanyaan (4 Gejala + 1 Tanda)**[cite: 5830].

**Gejala & Tanda:**
1.  [cite_start]Batuk [cite: 5831]
2.  [cite_start]Demam hilang timbul [cite: 5832]
3.  [cite_start]Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas [cite: 5835]
4.  [cite_start]Keringat malam tanpa kegiatan [cite: 5836]
5.  [cite_start]Gejala ekstra paru (misal: pembesaran KGB leher/ketiak) [cite: 5837]

> **Algoritma Keputusan:**
> [cite_start]* **Tidak ada gejala:** Berikan **TPT (Terapi Pencegahan TBC)**[cite: 5896].
> [cite_start]* **Ada salah satu gejala:** Periksa **TCM (Tes Cepat Molekuler)** atau **LF-LAM** (jika memenuhi syarat)[cite: 5933].

---

### B. Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Diberikan kepada ODHIV yang terbukti **tidak sakit TBC aktif**.

**Tabel Pilihan Paduan TPT 2023:**

| Paduan | Obat | Durasi | Frekuensi | Sasaran Utama |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **3HP** | Isoniazid + Rifapentin | 3 Bulan | Mingguan | [cite_start]**ODHIV Dewasa & Remaja (>14 th)** [cite: 5912] |
| **6H** | Isoniazid | 6 Bulan | Harian | [cite_start]ODHIV semua umur (termasuk bumil) [cite: 5912] |
| **6Lfx** | Levofloxacin | 6 Bulan | Harian | [cite_start]Kontak serumah TBC-RO (Anak) [cite: 5912] |
| **6Lfx+E**| Levofloxacin + Etambutol | 6 Bulan | Harian | [cite_start]Kontak serumah TBC-RO (Dewasa) [cite: 5912] |

> **Catatan Penting TPT:**
> * **Ibu Hamil:** 3HP **tidak** direkomendasikan (data keamanan terbatas). [cite_start]Gunakan **6H**[cite: 5916].
> * **Kontrasepsi:** Rifapentine (3HP) berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal. [cite_start]Sarankan kontrasepsi penghalang (kondom/IUD)[cite: 5927].
> [cite_start]* **Vitamin B6:** Wajib diberikan 25mg/hari pada semua paduan berbasis INH[cite: 5926].

---

### C. Diagnosis TBC (Update: LF-LAM)
Selain TCM, diagnosis pada ODHIV kini dapat dibantu dengan **LF-LAM (Urine)**.

[cite_start]**Indikasi Pemeriksaan LF-LAM:** [cite: 5941]
1.  ODHIV dengan tanda/gejala TBC.
2.  ODHIV dengan *Advanced HIV Disease* (AHD) atau sakit berat.
3.  ODHIV dengan **CD4 < 200 sel/mm³** (tanpa memandang gejala).

> **Alur Diagnosis LF-LAM:**
> * **Positif (+):** Mulai OAT. (Tetap kirim TCM untuk cek resistensi obat) [cite_start][cite: 5947].
> [cite_start]* **Negatif (-):** Wajib konfirmasi dengan TCM[cite: 5956].

---

### D. Pengobatan Pasien Koinfeksi TBC-HIV

#### 1. Prinsip Waktu Pemberian Obat ("Timing")
* **ODHIV baru terdiagnosis TBC:** Mulai OAT dulu. [cite_start]**ARV dimulai sesegera mungkin dalam 2 minggu pertama** pengobatan TBC (tanpa melihat CD4)[cite: 6942].
* [cite_start]**Pengecualian (Meningitis TBC):** Tunda ARV minimal **4-8 minggu** setelah OAT untuk mencegah IRIS berat pada otak[cite: 6947].
* [cite_start]**Pasien yang sedang ARV lalu kena TBC:** Lanjutkan ARV, segera mulai OAT[cite: 6024].

#### 2. Paduan ARV & Interaksi Obat (PENTING)
Paduan pilihan utama adalah **TDF + 3TC + DTG (TLD)**. Namun, ada interaksi kuat antara **Rifampisin (Obat TB)** dan **Dolutegravir (DTG)**.

[cite_start]**Penyesuaian Dosis DTG pada Pasien TBC:** [cite: 6020]
* Dosis DTG harus **ditingkatkan menjadi 2x sehari**.
* Tambahkan 1 tablet DTG 50mg tunggal (berjarak 12 jam dari dosis kombinasi TLD).

**Tabel Interaksi Obat:**

| Obat ARV | Interaksi dengan Rifampisin | Tindakan Klinis |
| :--- | :--- | :--- |
| **DTG** (Dolutegravir) | Menurunkan kadar DTG | [cite_start]**Tambah dosis DTG** (total 2x 50mg/hari) [cite: 6096] |
| **EFV** (Efavirenz) | Tidak ada interaksi signifikan | [cite_start]Dosis standar (600mg) [cite: 6096] |
| **NVP** (Nevirapine) | Menurunkan kadar NVP drastis | **KONTRAINDIKASI**. [cite_start]Ganti ke EFV atau DTG [cite: 6096] |
| **Lopinavir/r** | Menurunkan kadar LPV | [cite_start]**Double Dose** LPV/r (tapi risiko hepatotoksik tinggi) [cite: 6096] |

---

## BAB II: OPERASIONAL LAYANAN (ONE STOP SERVICE)

Tujuannya adalah mencegah pasien "hilang" saat dirujuk antar-poli.

### Model 1: Layanan Satu Atap (Ideal)
[cite_start]Pasien menerima layanan TBC dan HIV di **satu ruangan poli** oleh tim yang sama[cite: 6264].
* Anamnesis & Skrining.
* Tes TCM dan Tes HIV di tempat.
* Pemberian OAT dan ARV di satu titik.

### Model 2: Poliklinik Berbeda (Satu RS)
Jika poli terpisah, lakukan **Kolaborasi Parsial**:
* **Di Poli TBC:** Petugas TBC melakukan tes HIV. [cite_start]Jika positif, **mulai ARV** di Poli TBC (atau rujukan internal sangat ketat), lalu catat di formulir kolaborasi[cite: 6302].
* **Di Poli HIV:** Petugas HIV melakukan skrining TBC. [cite_start]Jika terduga, ambil sampel dahak di Poli HIV (jangan suruh pasien jalan sendiri antri ulang di Poli TBC jika memungkinkan)[cite: 6326].

---

## BAB III: LOGISTIK & PENCATATAN

### Logistik Kunci
* [cite_start]**Obat TPT (3HP):** Disediakan pusat, satu pintu melalui Satker P2PM[cite: 6479].
* **ARV & OAT:** Wajib tersedia buffer stock untuk antisipasi pasien koinfeksi.

### Indikator Keberhasilan (Target)
1.  [cite_start]Persentase pasien TBC mengetahui status HIV[cite: 6557].
2.  [cite_start]Persentase pasien TBC-HIV yang mendapatkan ARV (Target: 100%)[cite: 6557].
3.  [cite_start]Persentase pemberian TPT pada ODHIV baru[cite: 6559].
# Lanjutan Petunjuk Teknis Kolaborasi TBC-HIV (Bagian 2: Operasional & Manajemen)

## BAB IV: PENGORGANISASIAN & PERAN KOMUNITAS

Kolaborasi TBC-HIV tidak hanya urusan medis, tapi juga melibatkan komunitas untuk pendampingan pasien agar tidak *loss to follow-up*.

### A. Pembagian Tugas Koordinator Layanan
Agar "One Stop Service" berjalan, setiap level harus menunjuk koordinator:

**1. Tingkat Puskesmas**
* Mengoordinasikan PJ Klaster TBC & HIV.
* Memastikan logistik (OAT, ARV, TPT, Reagen) tersedia.
* Memantau input data ke SITB dan SIHA.
* Memastikan komunitas melakukan skrining TBC pada ODHIV dampingan.

**2. Tingkat Rumah Sakit**
* Ditunjuk oleh Direktur RS.
* Memastikan ketersediaan logistik di farmasi RS.
* Mengawasi rujukan internal antar-poli (jangan sampai pasien disuruh bolak-balik sendiri tanpa pengantar).

### B. Peran Komunitas (LSM/Kader)
Komunitas memiliki indikator keberhasilan yang sama dengan fasyankes dalam meningkatkan cakupan.

**Tugas Komunitas Pendukung TBC:**
* Edukasi pasien TBC untuk mau tes HIV.
* Mengantar pasien TBC positif HIV ke layanan ARV.
* Mendampingi minum obat OAT.
* Melakukan pelacakan kontak (*investigasi kontak*).

**Tugas Komunitas Pendukung HIV:**
* Skrining TBC pada ODHIV (4 Gejala + 1 Tanda).
* Merujuk ODHIV terduga TBC ke poli TBC.
* Memastikan ODHIV yang *tidak sakit TBC* mendapatkan TPT.
* Membantu kepatuhan minum ARV.

---

## BAB V: KOLABORASI TBC-HIV DI LAPAS/RUTAN

[cite_start]Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) memiliki risiko **10 kali lebih tinggi** terkena TBC dibanding populasi umum[cite: 937].

### Prinsip Layanan di Lapas/Rutan
1.  **Skrining Wajib:** Saat WBP baru masuk, saat ada gejala, dan skrining massal berkala.
2.  **One Stop Service:** Layanan TBC dan HIV dilakukan di Klinik Lapas pada waktu bersamaan.
3.  **Logistik:** Disediakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat (Lapas sebagai satelit Puskesmas/Dinkes).
4.  **Isolasi:** WBP yang infeksius (TBC paru bakteriologis positif) harus dipisahkan dari WBP lain selama fase penularan.

---

## BAB VI: PENCATATAN & PELAPORAN (SITB - SIHA)

Tantangan terbesar kolaborasi adalah beda aplikasi (SITB untuk TBC, SIHA untuk HIV). Berikut jembatannya:

### 1. Alur Pencatatan (Model Poli Terpisah)

**Di Poli TBC:**
* Pasien TBC dites HIV.
* Hasil tes HIV dicatat di **Formulir TBC.06** dan diinput ke **SITB**.
* Jika Positif HIV:
    * Rujuk ke Poli HIV dengan **Formulir Rujukan Tes & Pengobatan HIV**.
    * Petugas TBC mencatat status "Mulai ARV" di **TBC.01**.

**Di Poli HIV:**
* ODHIV diskrining TBC.
* Hasil skrining dicatat di **Ikhtisar Perawatan HIV** dan diinput ke **SIHA**.
* Jika Terduga TBC:
    * Rujuk ke Poli TBC dengan **Formulir Rujukan Tes & Pengobatan TBC**.
    * Petugas HIV menerima umpan balik hasil diagnosis (TBC Positif/Negatif) dari Poli TBC untuk diinput ke SIHA.

### 2. Indikator Keberhasilan (Target Nasional)

Fasyankes wajib memantau indikator ini setiap bulan/triwulan:

| No | Indikator | Target Ideal | Sumber Data |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | Persentase pasien TBC mengetahui status HIV | 100% | SITB |
| 2 | Persentase pasien TBC-HIV mendapatkan ARV | 100% | SITB |
| 3 | Persentase pemberian TPT pada ODHIV baru | $\ge$ 50% | SIHA |
| 4 | Persentase ODHIV baru yang diskrining TBC | 100% | SIHA |

---

## LAMPIRAN: LOGISTIK OBAT

### Daftar Logistik Wajib Tersedia
Dinas Kesehatan dan Fasyankes wajib menghitung stok penyangga (*buffer stock*) untuk item berikut agar tidak terjadi kekosongan saat pasien koinfeksi datang:

**1. Program HIV:**
* Reagen Rapid Test (R1, R2, R3).
* Obat ARV (Kombinasi Dosis Tetap/TLD).
* Obat TPT (Kombinasi 3HP atau Isoniazid Lepasan).
* Kotrimoksasol 960mg.

**2. Program TBC:**
* Cartridge TCM (Tes Cepat Molekuler).
* OAT Lini Pertama (KDT dan Lepasan).
* Obat efek samping (Vitamin B6, Antiemetik).

> **Rumus Perhitungan Stok 3HP:**
> `(Target ODHIV Baru + ODHIV Lama yang belum TPT) x Persentase Target TPT`
> *Satu pasien membutuhkan 1 paket (isi 36 tablet untuk 12 minggu).*